menu

Aanmeldingsformulier 

Vul dit formulier in en verzend het. U kunt het ook afdrukken en per post opsturen naar Plegan Opleidingen.

Ondergetekende schrijft zich in voor de volgende opleiding:

Naam


voornaam*
tussenvoegsels
achternaam*

Geboortedatum

d/m/j  geboortedatum*
geboorteplaats

Adres

straat/nummer*
postcode/woonplaats*
land
telefoon
telefoon werk
mobiel
e-mail*

Beroepsgegevens

BIG nummer
huidige functie/werkzaamheden

Diploma's / datum diplomering

Wat is uw ervaring met antroposofische verpleegkunde?

Voor nascholingsdagen niet verplicht in te vullen

Wat is uw motivatie om de cursus te volgen?

Voor nascholingsdagen niet verplicht in te vullen

Datum:
 

Plaats:
 

Handtekening:
 
 

Bij uw inschrijving is ons privacybeleid van toepassing.

leverings/betalingsvoorwaarden.

 

Na het versturen van uw inschrijving ontvangt u een bevestiging per mail met de betaalgegevens.